医保费用控制有哪些合理手段?

医保费用控制有哪些合理手段?

1.合理引导参保患者的就医行为

加强社区卫生服务中心的“守门人”作用。充分利用社区卫生服务资源，完善社区卫生服务中心的职能建设，将普通门诊服务下放到社区卫生服务中心来承担。如遇到病情严重、不能治疗的病例再及时转向二、三级医院，而在疾病康复阶段则再次转回社区卫生服务中心，实现分级诊疗和双向转诊。

引导患者合理就医。从实践经验来看，报销比例的高低直接关乎参保患者的经济利益，因此设定合理的医保报销比例和个人自费负担率是提高参保患者费用意识的一项重要举措。政府首先要在政策上予以倾斜，适当拉开各级医院报销比例，引导其合理就医。

2.完善医保费用支付方式

进一步完善总额预付制。目前，不仅是天津，在全国各地的医保部门对总额预付制进行探索时，采用的都是超支分担的原则，但此方式在一定程度上，还是会影响费用控制的效果及医疗服务的质量。要想让总额预付制发挥其自身更大的作用，医保基金更好地实现可持续发展，应采取“超支自理，结余归己”的核心原则，让医疗机构更为主动地控制医疗成本。今年实行的基金总额预算管理充分体现了这一理念。

扩大单病种结算模式。单病种结算方式实质是在消除差异情况下，在不同医疗机构之间、不同病种之间做诊疗行为和费用情况的同质比较，具有规范医疗行为、减少不必要成本消耗的作用。针对精神病的单病种结算已在天津市开展多年，在费用控制上取得较为满意的效果，应开展其他病种的单病种结算管理，在全市定点医疗机构尽早实行。

积极探索多种支付方式的混合应用。对不同的医疗服务机构采取不同的支付方式。如对大型医院采用按病种付费、总额预算的混合方式;对社区医院采用按人头付费、总额预算的混合方式。国际成功经验证明，创建起合理的、多元化组合的结算模式，可以真正建立起科学有效的供方制约机制，最大限度的制约不合理的医疗行为，控制费用过快增长。

3.构建医疗保险监控体系

减少医疗资源的浪费，控制医疗费用过快增长，除了将付费机制的选择作为一个重要的手段，还应加强对于医疗机构的监督管理，构建医疗保险监控体系。主要从四个方面着手：一是完善与定点医疗机构所签订的服务协议，在服务协议中加入完备的针对医疗服务质量方面的规定;二是加强对定点医疗机构的实时监控、现场核查;三是定期将对医疗机构的医疗服务考核结果向社会公布，接受广泛监督，培养医疗机构的主动管理与竞争的意识;四是完善临床医师的诚信系统建设，对乱开药、开大处方药的临床医师暂停其为参保患者服务的资格。


相关内容：

·非法行医如何处罚,非法行医罪的认定是怎么样的？
    非法行医如何处罚,非法行医罪的认定是怎么样的？ 在医院或药店看见的医生都是有医师从业资格证的，但是还是存在一些没有取得从业资格的进行医疗活动，这是非法行医，严重破坏医疗行业的正常运行。那么，我们在下文就为您简要分析一下非法行医如何处罚?希望对您有所帮助。 一、非法行医如何处罚? (一)行政处罚 1、《医疗机构管理条例》： 第二十四条　任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开...

·医疗纠纷一年内没起诉该怎么办？
    医疗纠纷一年内没起诉该怎么办？ 一、医疗纠纷的特殊性 医疗侵权案件中损害后果是否为医疗过错所致，医疗过错与发生的损害后果是否具有因果关系，并不是所有普通百姓能够及时作出明确判断的，因此医疗纠纷赔偿请求权的时效有其特殊性。 民法通则第137条规定：诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。这里的“知道”或“应当知道”包含两个方面的内容：其一权利人知道权利被侵害的事实;其二权利人知道权利被谁...

·在社保里面医保是什么？
    在社保里面医保是什么？“医保是社会医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗。是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。”二、职工基本医疗保险的保险费由谁缴纳?职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业...

·找医疗纠纷的律师应注意什么？
    找医疗纠纷的律师应注意什么？ 一、首先选择“专业性”的医疗纠纷律师。 医学是一门专业性极强的科学，医疗纠纷不但涉及内、外、妇、儿等各个医疗专业的分科，还涉及生理、生化、病理生理、病理学、解剖学、诊断学、检验学、医学伦理学、医院管理学等相关领域，故此医疗纠纷不是一般律师可以解决的，能胜任的律师不但要有深厚的法律功底，还必须具备扎实的医学全科知识，必须是经过系统、规范化的临床培训和临床工作，积累丰...

·一、职工医保大病救助规定最高补偿多少钱？
    一、职工医保大病救助规定最高补偿多少钱 重大疾病医疗补助无需申请;参保人员住院、门诊特定项目治疗，每一社保年度累计超过统筹基金最高支付限额对应的基本医疗费用由重大疾病补助金给予支付，重大疾病补助金每一社保年度最高支付限额为15万元。 年度支付额度 0-10万元 10万元以上-15万元 二、救助对象 (一)农村五保对象; (二)城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡(抚)扶养人的人员...

·医疗纠纷涉及什么责任和处罚呢？
    医疗纠纷涉及什么责任和处罚呢？一、医疗纠纷责任 《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条规定，专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。 医疗事故中医疗过失行为责任程度分为： (1)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成; (2)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用; (3)次要责...

·三级甲等医疗事故如何认定？三级甲等医疗事故赔偿标准是怎样的
    三级甲等医疗事故如何认定？三级甲等医疗事故赔偿标准是怎样的？ 一、三级甲等医疗事故 存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、不完全失语并伴有失用、失写、失读、失认之一者，同时有神经系统客观检查阳性所见; 2、不能修补的脑脊液瘘; 3、尿崩，有严重离子紊乱，需要长期依赖药物治疗; 4、面部轻度毁容; 5...

·医疗事故技术鉴定费用要多少
    医疗事故技术鉴定费用要多少按照《医疗事故处理条例》的相关规定，医学会进行医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。实际情况是，医学会进行医疗事故技术鉴定都是收取费用的，且通常在进行鉴定前即预收鉴定费用，一般由提出申请一方预付，如果患者是申请方，预付鉴定费用确有困难的，在医院一方同意的情况下，也可以由医院预付鉴定费用。经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付;经鉴定不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗...

·处理医疗纠纷时应当注意什么？
    处理医疗纠纷时应当注意什么？发生医疗纠纷，首先可以医患双方进行协商调解，调解不成的，医患任何一方均可向主管卫生行政部门提出处理请求。卫生行政部门受理后会指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，组织工作人员展开调查，并形成文字材料。调查研究后，卫生部门会给出处理意见，一般会再次协商调解。协商不成的，会建议则建议患者或家属诉诸三级医疗事故鉴定委员会，进行鉴定。如对三级鉴定结论不服，可申请复仪或二级...

·宁夏医疗纠纷人民调解如何进行？
    宁夏医疗纠纷人民调解如何进行？ 出现了医疗事故首先要先确定好事故的责任，之后如果已经确定了责任那么就要对纠纷进行调解了，但是在调解的时候如何调解以及调解的方法各地区的规定都是不同的，那么宁夏医疗纠纷人民调解如何进行呢?我们这就和您来一起了解一下吧。 一、患者与医院协商解决 发生医疗纠纷后，医患双方进行沟通，双方达成共识后，签订调解协议书，以此种方式解决医疗纠纷，通常称之为“私了”。由...

·2023医院病历保存多少年?
    2023医院病历保存多少年? 一、医院病历保存多少年? 根据法律规定，病历分为三种： 1、住院病历，医院保管时间不得少于30年，遗失或损坏均为院方责任; 2、在医院建立档案的门诊病历，医院保管时间不得少于15年; 3、由患者保存的门诊病历，包括化验单、检查单、挂号票根等，这些患者一定要妥善保管。 二、医院有没有保存患者病例的义务 患者病历是由院方保存。 按我国法律规定患者有权复印或...

·非法行医罪如何量刑
    造成非法行医罪需要具备哪些要件：1、 侵害该罪的客体主要是 国家医疗和卫生的秩序。其旨在保障国家的医疗安全，同时是对国家医疗水平的进一步保障，如果任何人都可以不经过国家相关评定或者是授权就可以对他人病情进行判定，那么就没有所谓的医生职业。该罪存在形式就是具有危险性的，同时对人身的健康安全及其没有保障，如果因此造成了重要的问题，其行医者也不一定有承担相应责任的能力。2、 从客观方面考虑，该罪的实行犯...